מבקר המדינה משרטט: כך נראה כישלון ניהול משבר הקורונה

דוח מבקר המדינה האחרון על ניהול קבלת ההחלטות במשבר הקורונה, משרטט את קווי הכישלון הגדול של הממשלה הקודמת: לפי הדוח הממשלה לא התכנסה מספיק ולא דנה כראוי בהשלכות החלטותיה דווקא במועדים הקריטיים ביותר, בהם חל גידול בתחלואה. לא התקיימה בקרה ומעקב אחר ההחלטות שכן התקבלו – ולא נבחנה השפעת הסגרים על היבטי חינוך וחברה. ההקלות אושרו תוך התעלמות מהמומחים, וזנים חדשים של הנגיף חדרו בקלות מנתב"ג לאור כישלון הבידוד הביתי.

לפי הדוח, בחלק גדול מהתקופה, הייתה זו מערכה של איש אחד. המבקר מדגיש כי רה"מ לשעבר נתניהו קיבל החלטות מהותיות ללא שיתוף הממשלה או קבינט הקורונה. לא נעשו תהליכי הפקת לקחים בממשלה בין גלי התחלואה ועד למועד סיום הביקורת. דווקא בתקופה בה חל גידול בתחלואה (מאי-דצמבר 2020) – המדינה אפשרה ללא פחות מכ-101,000 נכנסים בחודש להיכנס לארץ, לעומת 9,700 בתחילת התקופה, ואף לא בחנה את עמדת משרד הבריאות לשילוב בדיקות לנכנסים מחו"ל.

עוד בנושא ב"שקוף":

• פרויקטור הקורונה בראיון מיוחד: "ניסיתי להחזיר את ההיגיון"
• משבר אמון: 70 כישלונות הממשלה בניהול משבר הקורונה
• הקורונה הפכה לתירוץ הטרנדי של מוסדות השלטון

הדוח אמנם לא מטיל פצצה מרעישה – הכישלונות ידועים. כעת הם חקוקים באופן רשמי על ידי המדינה. לאחר שריכזנו את 70 כשלונות הממשלה בניהול משבר הקורונה, "שקוף" מסכם את הנקודות המרכזיות מתוך עמודי דוח המבקר, פרק ניהול קבלת ההחלטות במשבר הקורונה.

• לקריאת הדוח המבקר המלא בנושא התמודדות ישראל עם משבר הקורונה

נתניהו קיבל החלטות גם בלי הממשלה

לפי המבקר, בממשלה ה-34 לא הוקם קבינט קורונה, שמטרתו להוות מסגרת מתכללת לניהול המשבר. הממשלה קיימה 24 דיונים שעסקו בנושא התמודדות עם משבר הקורונה. ועדת השרים קיימה 7 דיונים בנושא הכרזת אזור מוגבל. נוסף על כך רה"מ קיים 31 דיונים בהרכבים שונים. 

רק בממשלה ה-35 (ממשלת המעבר) הוקם קבינט זה (24.5.20), אך גם לאחר הקמתו לא ניתנו לו סמכויות לקבל החלטות בשם הממשלה. לכן עד להקמתו המחודשת של הקבינט ב-26.7.20 נדרש אישור ממשלה לכל ההחלטות שהתקבלו בו.

רה"מ דאז נתניהו קיבל החלטות משמעותיות שהשפיעו על כלל המשק, ללא דיון במליאת הממשלה. כך למשל ב-9.3.20 התקיים דיון בנוכחות מספר שרים ורה"מ בנושא תחזיות התחלואה (שעל פיהן מתקבלות החלטות בנוגע לכלל המשק), ובו הוצגה התחזית שהכין משרד הבריאות. בדיון לא הוצגה תחזית התחלואה של רח"ל (רשות חירום לאומית), בה שיעור התחלואה והתמותה הצפויים הייתה נמוכה יותר. 

על אף שלא הוצגה תחזית רח"ל לשרים ולממשלה, ב-12.3.20 החליט רה"מ לשעבר נתניהו לאמץ את התחזית המחמירה של משרד הבריאות, כל זאת בלי שהממשלה דנה בתחזיות התחלואה של משרד הבריאות ושל רח"ל, ובמשמעויות שלהן על המשק.

במקרה אחר (ב-27.3.20) החליט רה"מ לשעבר נתניהו בפורום שרים כי יש לרכוש 7000 מנשמים, על פי תחזיות התחלואה של משרד הבריאות. החלטה זו לא נידונה במליאת הממשלה, ואושרה בידי הממשלה כחודש לאחר ההחלטה של רה"מ דאז נתניהו, ולאחר שכבר החל תהליך הרכש.

נתניהו מסר אז למבקר כי סעיפי נוהל עבודת הממשלה בחירום "לא קובעים כי בעת משבר כל החלטה צריכה להתקבל על ידי הממשלה או ועדת השרים".

בנוסף גם העיכוב במינוי פרויקטור הקורונה, רוני גמזו, פגע בניהול המשבר – בייחוד בקשיים של משרד הבריאות לרכוש במהירות ציוד רפואי עם פרוץ המגיפה. לפי המבקר, הפרויקטור מונה רק ארבעה חודשים מתחילת המגיפה, "למרות שהקשיים של משרד הבריאות בתחומים הניהוליים אופרטיביים הוצגו בפני מקבלי החלטות. משכך גם גיבוש תכנית ההתמודדות עם נגיף הקורונה התאחרה".

התחלואה עלתה – הקבינט לא התכנס

בתקופה שבין 3.7.20-2.8.20 (כמעט חודש) קבינט הקורונה לא התכנס, והממשלה לא דנה בתקופה זו באמצעים לצמצום התחלואה שהומלצו במל"ל, אף שבתקופה זו חל גידול ניכר במספר החולים במצב קשה.

העובדה שהממשלה לא התכנסה ולא קיבלה החלטות מהירות ומיידיות להתמודדות עם הקורונה בתקופת יולי-אוגוסט, הובילה לעיכוב באישור תכנית הרמזור, ולפגיעה ביכולת לצמצם את התחלואה על פי עמדת הגורמים המקצועיים. כמו כן, הדבר השפיע על ההחלטה בדבר הטלת סגר ארצי נוסף ב-18.9.21.

לפי המבקר, בחודש אוגוסט קיים קבינט הקורונה חמש ישיבות בנושא התמודדות עם היקף התחלואה הגדל, בו דנו גם בתכנית "הרמזור" (שיטה לסיווג יישובים בישראל, כחלק מהמאמצים להתמודד עם מגפת הקורונה בישראל). זו אושרה רק בסוף אוגוסט (30.8.20), אולם לא הופעלה, למרות שחל גידול ניכר בתחלואה באותו חודש.

המבקר מסכם שנמצא כי מתאריך 5.8.20 ועד 20.8.20 התכנס הקבינט ארבע פעמים בלי לקבל החלטות בנוגע להורדת רמת התחלואה, ורק בדיון החמישי ב-30.8.20 אומצה התכנית. לפי המבקר, השתהות קבלת ההחלטות השפיעה על החרפת התחלואה, ועל ההחלטה להטיל סגר נוסף בסוף ספטמבר אשתקד.

נזקי הסגר היו מידתיים? הממשלה כלל לא שקלה זאת

ההתמודדות עם הנגיף מחייבת את מקבלי ההחלטות להיערך לנזקים שצפויים מכל החלטה, בין אם נזקי השבתת המשק או התחלואה. כדי לעשות זאת, מנהלי המשבר נדרשים לדון ב"איום ייחוס", שהוא החלטה ניהולית המגדירה את האיומים המרכזיים שיש להיערך להתמודדות עימם לפי סבירות התממשות האיום, חומרת הנזק הצפוי מהתממשותו, והעלות הכלכלית. 

כדי להצליח לעשות זאת יש לתאר את התרחיש עצמו – כמה זמן הוא עלול לארוך, איזו היערכות הוא דורש, ומכך לבנות תכנית עבודה להתמודדות עם האיום (כוח אדם, אמצעים, ועוד).

• "נשים נאנסו בבידוד ואין להן לאן ללכת"
• מקרי האלימות במשפחה צפויים לזנק בסגר, ושוב הממשלה לא מוכנה

המבקר מציין כי בגל התחלואה הראשון, עד ליוני 2020 הממשלה לא דנה בתרחיש העוסק בין היתר בהשפעות נרחבות של המשבר על המשק בהיבטי כלכלה, חינוך, ורווחה. רה"מ דאז קיבל את תחזית התחלואה המחמירה ביותר של משרד הבריאות, שמחייבת סגר, בלי שהוצגו לממשלה החלופות השונות, על אף שהיו הבדלים גדולים ביניהן ובהשפעה שלהן על תחומי החיים.  

אם להוריד את המילים הכלליות לקרקע, הנה כמה דברים שנראה כי כלל לא עלו לדיון: מחירו של היעדר ממושך של התלמידים ממסגרות החינוך, מצבם של עצמאיים ובעלות עסקים, הפגיעה בנשים העובדות שנאלצו להישאר בבית עם הילדים, התגברות האלימות בתוך המשפחה בתקופת הסגר, היעדר מסגרות לנוער בסיכון.

עוד מציין המבקר כי בגל התחלואה השני, כשכבר היה ידוע שגל התחלואה הראשון השפיע בצורה ניכרת על כל תחומי המשק, הממשלה וקבינט הקורונה הסתמכו על היערכות מערכת הבריאות בלבד לאור תחזית התחלואה, בלי לבחון את ההשפעה על תחומי החינוך, התעסוקה, כלכלה, תחבורה, תרבות, ובלי שהנחו את משרדי הממשלה להיערך בנוגע לכך.

היציאה הפתאומית מהסגר: התעלמות מדעת המומחים

לא רק המדיניות הנוקשה נעשתה ללא דיון מספק – אלא גם ההקלות הפתאומיות. את הצעדים הראשונים ליציאה מהסגר הראשון מאמצע אפריל עד תחילת מאי 2020 עשתה ממשלת ישראל מבלי שקבעה יעדים ומדדים לבחינת השפעת ההקלות על התפשטות הנגיף מחדש. לא רק זאת – לפי הדוח, המטה לביטחון לאומי הכין תכנית יציאה מהסגר בהסתמך על צוותי המומחים, אך הממשלה אפילו לא דנה בה.

כאשר דנה לבסוף הממשלה בתכנית היציאה מהסגר בתחילת מאי 2020, היא לא בחנה את קיומם של התנאים המחייבים ליציאה מהסגר שהוגדרו בתכנית המל"ל, ובהם מימוש מנגנון אפקטיבי לקטיעת שרשרת ההדבקה. כמו כן, המתווה שאישרה הממשלה ליציאה מהסגר לא שמר על פערי זמן של שבועיים בין ההקלות, דבר אשר הומלץ על ידי המומחים. 

במהלך מאי ויוני 2020 הממשלה אף שינתה את המתווה שקבעה, ואישרה עוד הקלות בקצב מהיר אף יותר ללא בחינת ההשפעות של צעדים אלו על התפשטות התחלואה. היא המשיכה לאשר עוד הקלות גם לאחר התגברות התחלואה אל מעבר לערכי הסף של שתיים מתוך שלוש נורות אזהרה שנקבעו: מספר החולים החדשים ביום שאינם ממוקדי התפרצות, קצב הדבקה, ומספר החולים במצב קשה. 

בדיון בקבינט הקורונה בתחילת יוני שעבר (8.6.20) הציג ראש המל"ל כי הערכים של שניים משלושת המדדים שנקבעו כנורות אזהרה היו גבוהים מערכי הסף: מספר החולים החדשים ביום היה גדול מ-100, ומספר הימים בהם הוכפל מספר הנדבקים היה פחות מעשרה.

למרות אזהרות המל"ל, הממשלה החליטה לאחר מספר ימים (12.6.20) כי ניתן לקיים אירועים לציון טקס דתי (כולל חתונה, בר ובת מצווה, וכו') המונה עד 250 איש, וכן ב-17.6.20 החליטה כי ניתן לקיים אירועי תרבות בהשתתפות של עד 250 איש.

נתב"ג ו"ייבוא" הנגיף מחו"ל

מחדלי נתב"ג שעלו לכותרות זכו אף הן להתייחסות המבקר, שהראה כיצד אפשרה ישראל את לזנים חדשים של הנגיף להיכנס. מתחילת מאי ועד סוף דצמבר 2020, תקופה בה גדל באופן עקבי שיעור התחלואה בישראל מכ-16,000 חולים בחודש לכ-338,000 חולים בסיומה, חל גידול במספר הנכנסים לארץ מחו"ל מכ-9,700 נכנסים בחודש, לכ-101,000 נכנסים בחודש בסיומה.

הפעם התעלמה הממשלה דווקא מאזהרות משרד הבריאות: היא אפילו לא בחנה את עמדת המשרד לשילוב בדיקות לנכנסים מחו"ל, או לבחינת חלופות נוספות לשהייה של 14 ימים במלוניות, על אף ההבנה כי ללא פיקוח ובקרה על הנכנסים יהיה קשה למנוע "יבוא" של גל תחלואה נוסף לארץ.

כמו כן, למרות ההכרה בכך ש"ייבוא" וריאנטים מחו"ל עלול להעמיד בסכנה את מבצע החיסונים, ובראשם הוראינט האנגלי בימי ספטמבר 2020, ישראל אפשרה מעבר של כ-98% מהנכנסים מחו"ל לבידוד ביתי. בידוד זה הוכח כלא יעיל, כך קובע המבקר.
"בביקורת עלה כי הצעדים שננקטו נוכח נתונים אלה לא הביאו לעצירת התפשטות הווריאנט האנגלי, והדבר הביא לפי הערכות משרד הבריאות להגברת התחלואה עד להטלת סגר שלישי בינואר 2021 על אף הגידול במספר המתחסנים בארץ". עוד מוסיף המבקר כי: "במסגרת הפעולות שהוחלט לבצע לא נכללו צעדים לשיפור של הבקרה על הבידוד הביתי ושל האכיפה בעניינו".

עוד מציין המבקר כי לפי הערכות משרד הבריאות, הצעדים שננקטו וכישלונם הביאו להגברת התחלואה עד להטלת סגר שלישי בינואר 2021, על אף הגידול במספר המתחסנים בארץ.

הפקת לקחים? פחות

גם בדיוני הממשלה וגם בקבינט הקורונה לא התקיים הליך סדור של בקרה ומעקב אחר החלטות רה"מ והממשלה, כדי לאפשר לשרים לדעת על חסמים במימוש החלטותיהם. מתוך 28 דיונים של הממשלה וקבינט הקורונה בתקופה שבין מרץ 2020 לנובמבר 2020, רק בעשרה דיונים המל"ל הציג התייחסות לאופן יישום החלטות קודמות. בשאר 18 הדיונים המל"ל לא הציג למליאת הממשלה או לקבינט הקורונה את תמונת המצב בנוגע ליישום החלטותיהם.

כמו כן מדגיש המבקר כי בתום גל התחלואה הראשון המל"ל לא השלים תהליך הפקת לקחים כוללני בנושא ניהול המשבר לשם הצגת הלקחים למקבלי ההחלטות. גם הממשלה וקבינט הקורונה לא קיימו דיון הפקת לקחים בין גל התחלואה הראשון לשני.

במועד סיום הביקורת לא הושלם תהליך הפקת לקחים ברמה הלאומית, ולא הושלמה הפקת הלקחים של המל"ל ומשרד הבריאות. 

"ניהול משברים, בייחוד משברים לא צפויים, מחייב קבלת החלטות וביצוע מהיר של פעולות בתנאי לחץ ואי-ודאות", נכתב בסיכום דו"ח מבקר המדינה אודות הקורונה, שקובע כי "על אף ההבנה המהירה של ממשלת ישראל" את הסיכונים שבמגפה ובצורך המהיר לנקיטת פעולות, "נמצאו ליקויים בתהליכי קבלת ההחלטות והוצאתן לפועל".