מצא את האחראי: אלו הפנים והשמות מאחורי מחדלי דוח מבקר המדינה

מבקר המדינה מתניהו אנגלמן פרסם היום (שלישי) ארבעה דוחות, שעסקו בטיפול בבריאות הנפש אחרי פרוץ 7 באוקטובר, בהפעלת מרכזי החוסן ביישובי קו העימות, בהסדרת הסיוע לנפגעי פעולות האיבה מאז 7 באוקטובר, ובאסדרת פעילות צוותי החירום היישוביים לפני המלחמה והפעלתם עם פרוץ המלחמה. 

• הו, האירוניה: אנגלמן מקונן על אבדן האחריות האישית
• מבקר המדינה: משרד רה"מ משתמש בבג"ץ כתירוץ ומחבל בביקורת
• דובר מבקר המדינה לשעבר: אנגלמן לא מבצע ביקורת בזמן אמת מסיבות פוליטיות

בהודעה לעיתונות שליוותה את הדוחות ובפתח הדבר שלהם ציין אנגלמן שני שמות של מקבלי החלטות רלוונטיים: שר הבריאות אוריאל בוסו (ש"ס) ומנכ"ל משרדו משה בר סימן טוב, כמי שנושאים באחריות לקריסתו של מערך בריאות הנפש באופן שפגע כה קשה באזרחי ישראל. אך מיד לאחר ציון שמם של השניים כתב אנגלמן בהודעתו כי "על הממשלה והעומד בראשה לגבש מענה כולל וארוך טווח לנפגעים". שמו של העומד בראש הממשלה, בנימין נתניהו, לא צוין בהודעה, וגם לא שמו של אדם נוסף שנושא בנטל האחריות למחדלים האחרים שפירט בדוחותיו. 

"אנשים רבים בסיכון"

הדוח העוסק בבריאות הנפש מתבסס בחלקו הגדול על סקר שערך משרד המבקר בקרב 1,010 בני אדם מעל גיל 18, מדגם מייצג של האוכלוסייה הבוגרת בישראל, באפריל 2024. מנתוני הסקר עולה כי 38% מהאוכלוסייה הבוגרת דיווחו על תסמינים ברמה בינונית או חמורה של פוסט-טראומה, דיכאון או חרדה, אבל פחות מ-1% מטופלים במרכזי החוסן וקופות החולים.

עוד עלה מהסקר כי רק כ-4% מילדי שדרות המפונים קיבלו סיוע נפשי, זאת אף ש-39% מההורים סבורים שילדיהם סובלים מחרדה קשה. 24% בלבד מניצולי המסיבות קיבלו והשלימו טיפול נפשי, זאת למרות טראומה נפשית קשה. וזהו רק חלק קטן מהנתונים המטלטלים.

הסיבה המרכזית שבגינה רבים לא פנו לטיפול נפשי היא זמני ההמתנה הארוכים בקופות החולים – העומדים בממוצע על 6.5 חודשים, כך עולה מהדוחות. נתון זה משקף מציאות מדאיגה, במיוחד לנוכח הערכות משרד הבריאות כי מספר הזקוקים למענה ממערך בריאות הנפש עומד על 340 אלף בני אדם – מספר שעל פי הערכת המבקר ועל בסיס הסקר שביצע משרדו, אף צפוי לגדול משמעותית. "מדובר בהיקף רחב ביותר, שאף אם יתממש רק בחלקו עשוי להגביר מאוד את שיעור הנזקקים לקבלת שירותי בריאות הנפש", הזהיר מבקר המדינה.

קבלו את הכתבות ראשונים בוואטסאפ

המבקר גם התריע מפני הפער החמור בין אחוז המדווחים על תסמיני פוסט-טראומה, חרדה או דיכאון לבין אחוז המטופלים בבריאות הנפש (38% ו-0.6% בהתאמה). לדבריו, פער זה "מעמיד אנשים רבים בסיכון להתקבעותם של התסמינים אצלם לאורך זמן ופגיעה בתפקודם". 

לא מדובר בבעיה חדשה. כבר בשנת 2020 הצביע דוח המבקר על כשל מערכתי לפיו "משרד הבריאות אינו מבצע מדידה של זמני ההמתנה לטיפולים בתחום בריאות הנפש בקופות החולים ואינו עוקב אחריהם". נראה שהשר לשעבר יעקב ליצמן לא עשה חפיפה מספקת לשר המכהן, אוריאל בוסו, שכן ארבע שנים חלפו מאז פרסום הדוח – והמצב  רק החמיר. 

על אף אירועי השבעה באוקטובר, זמני ההמתנה לא קוצרו, אלא התארכו מ-5 חודשים בממוצע ל-6.5 חודשים כיום. "העיכוב בטיפול במקרים שמחייבים טיפול עלול להוביל להתקבעות התסמינים הנפשיים, להמשך המצוקה הנפשית ואף לפגיעה מתמשכת וקשה בתפקוד החברתי, המשפחתי והתעסוקתי", הדגישו הדוחות הנוכחיים. 

גם במרכזי החוסן, שנחשבים קריטיים במצבי חירום, זמני ההמתנה הלכו והתארכו: "מיממה בשבועיים הראשונים של המלחמה ועד שבוע ימים מנובמבר ועד סוף דצמבר 2023". זאת, אף שנוהל הפעלת מרכזי החוסן קובע כי בתקופת חירום המטופלים צריכים לקבל מענה ללא המתנה. 

סבך בירוקרטי

נראה שאנו חיים במדינה נטולת משברים, שבה הכל מתנהל על מי מנוחות – לפחות כך אפשר היה לחשוב לאור חלקים מהדוחות, שלפיהם משרד הבריאות לא עדכן תרחיש חירום למערכת הבריאות משנת 2001 (מבצע צוק איתן, משבר הקורונה, מלחמת אוקטובר ועוד אינספור מבצעים צבאיים הם רק כמה אירועים מתוך רבים שעבורם ייתכן שהיה חשוב לעדכן את התוכניות). "לפיכך, המערכת לא הייתה ערוכה למתן טיפולים נפשיים שנדרשו בעקבות אירועי שבעה באוקטובר", הסביר המבקר את השלכות האדישות הממושכת של המשרד של בוסו. מי שסיפק את הסיוע הנפשי הראשוני, אפוא, היו המתנדבים – ולא המדינה. 

אך משרד הבריאות, כך עולה, גם לא ניהל מאגרי מתנדבים כחלק מהיערכותו לעתות חירום, ולא הנחה את קופות החולים ומרכזי החוסן לנהל מאגרים כאלה. לכן, לא היה בידו מידע אודות הכשרתם או עברם המקצועי של רבים מהמתנדבים. זאת ועוד, המשרד גם לא פיקח על פעילותם ולא ניהל רישום שלהם או של המטופלים – דבר שפגע בשימור הרצף הטיפולי בהם. 

גם לאחר העברת האחריות אל בתי החולים הפסיכיאטריים, חוסר הארגון נמשך: ברוב המקרים לא הייתה למטפלים גישה לתיקים הרפואיים של המפונים שבהם טיפלו, זאת מכיוון שהיו שמורים במערכות המידע של קופות החולים. בנוסף, עבור מפונים רבים לא ניהלו בתי החולים הפסיכיאטריים מעקב של הטיפול עצמו – זאת בניגוד לחוק זכויות החולה. "משרד הבריאות לא ביצע בקרה על יישום הנחיותיו בעניין רישום ותיעוד של ההתערבויות הטיפוליות במצבי משבר וטראומה", ציין המבקר.

בסופו של דבר, כשמשרד הבריאות הטיל את האחריות על קופות החולים ומרכזי החוסן, התמונה לא הפכה ורודה יותר: "רק כ-11% מכלל המפונים, מיישובי הדרום והצפון, קיבלו טיפול נפשי מקופות החולים וממרכזי החוסן". גם בקרב ילדי שדרות שפונו נחשפת מציאות קשה – רק 4% קיבלו טיפול, זאת על אף ש-39% מההורים סוברים שילדיהם נמצאים במצוקה נפשית הדורשת טיפול מיידי. 

גם ניצולי המסיבות לא זכו למענה מספק. הדוחות מעלים התנהלות לקויה בלשון המעטה, שלפיה משרד הבריאות וקופות החולים "לא פנו באופן יזום לחמישית מהניצולים לפחות ולא יצרו עימם קשר לצורך מתן סיוע נפשי; הם לא איתרו ניצולים אלה ואינם יודעים מה מצבם". הנתון היחיד שמתקרב ל-100% הוא זה: 98% מניצולי המסיבות לא סיימו את המספר המרבי של פגישות הטיפול המוקצות. "מכאן עולה החשש כי הדבר עלול להקשות עוד יותר על ניצולי המסיבות להשתקם מהטראומה הקשה שחוו ולחזור לתפקוד", נכתב בדוחות. 

באשר למתנדבים שהיו חשופים פעמים רבות למראות קשים, בהם אנשי זק"א, לא הוסדר הטיפול הנפשי בהם על ידי משרד הבריאות – רק 13% ממתנדבי זק"א קיבלו טיפול בקופות החולים או ממרכז החוסן הארצי. 

בן גביר וחזון ההתחמשות

אך לא מזמן חגג השר לשעבר לביטחון לאומי, איתמר בן-גביר (עוצמה יהודית), את האזרח ה-100 אלף שקיבל רישיון להחזקת כלי נשק. את קידום הרפורמה הרופפת לחלוקת רישיונות לנשק, אותם חילק כמו סוכריות, הוא תירץ בטענה שהיא מצילה חיים. אולם כיצד נערך משרדו למציאות החדשה שנוצרה בעקבות מחדל השבעה באוקטובר? ומה עושה השר נוכח החששות לכך שמחזיקי הנשק עלולים להוות סכנה לעצמם ולסביבתם?

ב-12 החודשים הראשונים מפרוץ המלחמה הוגשו כ-350 אלף בקשות לקבלת רישיון, יותר מפי שמונה מהתקופה המקבילה בשנה שלפני הטבח. כחלק מהליך קבלת הרישיון וחידושו, נדרש מבקש הרישיון להגיש הצהרת בריאות הכוללת שאלות בדבר כשירותו הרפואית הכללית והנפשית. לאור נתון זה, ולנוכח מגמת העלייה החדה בפגיעה במצבה הנפשי של האוכלוסייה, היה מצופה שיתקיים תיאום הדוק בין שני המשרדים הרלוונטיים: המשרד לביטחון לאומי ומשרד הבריאות. אלא שמדוחות המבקר עולה כי שיעור הצהרות הבריאות שהעביר המשרד לביטחון לאומי למשרד הבריאות לבחינת הכשירות הנפשית של מבקשי הרישיון ירד מכ-10% ב-2020 ל-3% בלבד בשנים 2023-2024. 

זאת ועוד, כחודש מפרוץ המלחמה, הגיש משרד הבריאות למשרד לביטחון לאומי הצעת נוסח מעודכנת להצהרת הבריאות, הכוללת בין היתר דרישה להצהרת המבקש בדבר מחשבות אובדניות ותוקפניות ובדבר ניסיונות אובדנות בעבר. למרות זאת, נכון לינואר 2025, בחלוף יותר משנה, עדיין לא החל המשרד לביטחון לאומי להשתמש בהצהרה המעודכנת – על אף הסיכון הממשי לשימוש לרעה בנשק.

ואיפה הכסף? בינואר 2024, בעקבות המלחמה, נחתם סיכום תקציבי בין משרד הבריאות למשרד האוצר בראשותו של בצלאל סמוטריץ' (הציונות הדתית), שבמסגרתו הוקצו 2.3 מיליארד שקלים לחיזוק תחום בריאות הנפש. מטרת התוספת הייתה בין היתר קיצור זמני ההמתנה בקופות החולים – גורם שכאמור התגלה כמרכזי בבעיית חוסר הפנייה לטיפול נפשי. 

עם זאת, מהדוחות עולה כי משרד הבריאות לא מבצע מדידות מעקב לזמני ההמתנה, כך שבפועל אין ביכולתו להעריך את האפקטיביות של התמיכה שניתנה לקופות החולים. בנוסף, הוסיף המבקר כי נכון ליוני 2024, מועד סיום הביקורת, "לא היו בידי משרד הבריאות נתונים על ביצוע התקציב, מכאן שבתקופה הקריטית לטיפול בתחום בריאות הנפש הוא אינו מבצע בקרה כנדרש על מימושו". ספק אם משהו השתנה מאז. את חוסר הבקרה של משרד הבריאות ניתן לאתר גם במרכזי החוסן, שעל פי הדוחות פועלים תחת "אי-ודאות תקציבית ועם מחסור בכוח אדם". 

נראה שמי שאמון להבטיח ודאות תקציבית לא רצה להתגייס למשימה. על פי הדוח, הממונה על אגף התקציבים באוצר "לא קבע מסגרת תקציבית שנתית לכל מרכזי החוסן שתעוגן בבסיס התקציב של משרד הבריאות ולא בתקציבי משרדי ממשלה אחרים". בראש אגף התקציבים באוצר, נזכיר, עומד יוגב גרדוס. התנגדות חלק ממשרדי הממשלה לעיגון התקציב רק החריפה את חוסר הוודאות. כתוצאה מכך, רק 46.2% מכלל התקציב שהוקצה למרכזי החוסן, כ-14 מיליון שקלים, עוגן בתקציב. 

"שאר הסכום נשאר רשום בתקציבי משרד הביטחון, משרד הרווחה והביטחון החברתי, משרד העלייה והקליטה, המשרד לביטחון לאומי, משרד החינוך ומשרד הפנים", כתב המבקר והזהיר: "הדבר יוצר אי-ודאות תקציבית ובעיות תפעול בקרב מרכזי החוסן ועלול להביא לפגיעה בשירות הניתן על ידם ואף לסגירתם". 

המדינה לא משלמת, הנפגעים כן 

דוח נוסף של המבקר עסק בטיפול בנפגעי המלחמה. היקף נפגעי פעולות האיבה בישראל עלה משמעותית בעקבות טבח 7 באוקטובר. כ-61 אלף בני אדם הוכרו כנפגעים על ידי הרשות המאשרת מאז פרוץ המלחמה ועד מארץ 2024, לעומת ממוצע שנתי של 450 תביעות להכרה שאישרה הרשות בשנים 2009-2022. אבל מתברר שגם כשמדובר באחד האסונות הגדולים שידעה המדינה, הבירוקרטיה הישראלית לא מוותרת בכזו קלות.

בסמוך לאירועי הטבח, כשהיה צורך בהכרה כוללת ומרוכזת, הוכרו כ-54 אלף נפגעי פעולות איבה, אך דוח המבקר חושף כי רבים אחרים נותרו מאחור. למה? מסתבר שצה"ל והמשטרה בחרו שלא לשתף פעולה, ופשוט לא סיפקו את המידע הנדרש לרשות המאשרת. 

"בפועל גיבשה הרשות המאשרת את הרשימה בסיוע הביטוח הלאומי בלבד; זאת על אף שאינו הגורם בעל הידע על המקומות שבהם התקיימו אירועי הטרור והלחימה במחבלים ואף שאינו אחראי לכך", נכתב בדוח. "בנסיבות אלה הוביל תהליך ההכרה המרוכזת לחוסר בהירות, שכן הרשות המאשרת לא הכירה בכל התושבים ששהו באזורים שבהם הייתה לחימה או חדירת מחבלים, בפרט בעיר אופקים, שבה הוכרו בהכרה מרוכזת רק תושבי כמה רחובות בשכונת מישור הגפן". 

יתרה מזאת, לפי הדוח, "לעיתים אין לרשות המאשרת יתרון יחסי או מידע עצמאי על פגיעות איבה כפי שאירע במלחמת חרבות ברזל". במילים אחרות, הגוף שאמון על הכרת הנפגעים אינו מסוגל לבצע את תפקידו כראוי. בפועל, תהליך ההכרה מתעכב, ובמקום למצוא פתרון, מתקיים משחק העברת אחריות בין הביטוח הלאומי למשרד הביטחון, כאשר כל צד מנסה להתחמק מסמכויות נוספות ומטיל את האחריות על האחר.

ונזכיר שוב את מה שנשמט מהדוחות – בראש הביטוח הלאומי עומד כיום ממלא מקום, צביקה כהן, שהחליף בתפקידה ממלאת מקום נוספת, ירונה שלום. מאז 2022 לא עומד בראש הביטוח הלאומי מנכ"ל קבוע. בראש משרד הביטחון עמד בזמנים הרלוונטיים לדוחות יואב גלנט, ולאחרונה החליף אותו ישראל כץ. מנכ"ל המשרד בזמנים הרלוונטיים לדוח היה אייל זמיר, המועמד כיום לרמטכ"לות. ממלא המקום הנוכחי במשרד הוא איתמר גרף.  

הדוחות מצביעים על בעיה חמורה נוספת: המדינה לא מכירה בנפגעי המעגל השני, מתוכם נמנים גם אלו שהגיעו לזירות האירועים כדי לחלץ פצועים או לחפש את יקיריהם. "גם בקרבם יש נפגעי נפש שצפוי שיתקשו לחזור לשגרת חיים ללא מעטפת של סיוע ותמיכה", נכתב בדוחות. לפי סקר שערך המבקר, מדובר בכ-138 אלף בני אדם שחווים תסמינים חמורים של פוסט-טראומה, חרדה ודיכאון. 

הצורך להסדיר מענה חוקי לנפגעי המעגל השני קיבל התייחסות בדצמבר 2023, אומנם עד כה לא התקבלה הכרעה בנושא. המענה היחיד שסופק הוא על ידי ועדה ציבורית שהקים משרד האוצר, שגם זו הביאה פיתרון מוגבל בלבד: מענק חד פעמי וטיפולים שיקומיים לטווח הקצר, מבלי להתייחס לצרכים לטווח הבינוני והארוך. 

כל זה קורה בזמן ששר האוצר, בצלאל סמוטריץ', בחר לפרסם בתחילת השבוע (ראשון) דוח לאזרח על כלכלת ישראל בתקופת המלחמה. בדוח התרברב השר על מיליארדי השקלים שהושקעו בעורף, זאת בעוד שרבים בעורף ובהם נפגעי המעגל השני, נותרו מחוץ לתמונה – מוזנחים וללא מענה מהמדינה. 

בינתיים, לא רק שאותם נפגעים לא מקבלים את מה שמגיע להם, אלא שגם יש כאלה שמנצלים את חוסר האונים שבו הם נתונים. רבים מנפגעי פעולות האיבה ונפגעי צה"ל הופכים טרף קל לעורכי דין שמנצלים את מצבם הנפשי הקשה, ודוחקים אותם לחובות באמצעות שכרי טרחה אסטרונומיים. 

"לא נקבע שכר טרחה מרבי שרשאים לגבות מייצגים בייצוג נפגעי פעולות איבה למימוש זכויותיהם לפי חוק התגמולים, ולא הוסדר אופן גבייתו", כתב המבקר בדוחות. הוא הוסיף כי גם עבור נפגעי צה"ל לא נקבע שכר טרחה מרבי שניתן לגבות בתביעות לתמלוגים ממשרד הביטחון. על אף פנייה של מבקר המדינה בנובמבר 2023 לשר המשפטים יריב לוין (ליכוד), לשר הביטחון גלנט, לשר העבודה יואב בן צור (ש"ס) ושר האוצר סמוטריץ' בבקשה שיסדירו את העניין, טרם הסתיים תהליך החקיקה בנושא. וכך, במקום המדינה, הנפגעים הם אלו שממשיכים לשלם את המחיר.

ומי ידאג לצוותי החירום היישוביים?

לחשיבותם של צוותי החירום היישובים (צח"י) היינו עדים עם פרוץ אירועי 7 באוקטובר ובתקופה שאחריהם. "הם היו הראשונים לתת הנחיות לתושבים, ובמקרים מסוימים הם היו אלו שפעלו ביישוב עם כיתות הכוננות עד שכוחות הביטחון הגיעו", נכתב בדוחות. "צוותי הצח"י היו מעורבים משמעותית בתהליכי פינוי היישובים ולאחריהם – הם ארגנו, ניהלו וליוו את הפינוי ולאחר מכן ריכזו את המידע על מקום שהיית המפונים, ריכזו את צורכיהם והציפו פערים אל מול הגורמים הרלוונטיים". 

למרות חשיבותם של צוותי הצח"י, הדוחות הצביעו על כך שבפועל אין למעשה כל חובה להקימם, ואין גורם רשמי שמפקח על פעילותם. "בפועל מוקמים צוותי הצח"י על פי רצונם וביוזמתם של המועצה האזורית או היישוב במועצה", נכתב בדוחות. "עלה כי ניסיונות האסדרה של מעמד חברי הצח"י, באמצעות הצעות חוק פרטיות, לא הבשילו לשלבי חקיקה מתקדמים". משרד הביטחון בראשות יואב גלנט, לרבות רח"ל, משרד הרווחה בראשות יעקב מרגי (ש"ס) ומשרד הפנים בראשות משה ארבל (ש"ס) – לא הסדירו בחוק את מעמד חברי הצח"י ואת זכויותיהם. "היעדר אסדרה בחוק, ובפרט לגבי אירוע חירום מתמשך כגון מלחמת חרבות ברזל, עלול לפגוע בכשירותם ולהוות חסם לאפשרות להיעזר בהם למרות חיוניותם הרבה במיוחד באירועים מעין אלו". 

בפועל, העזרה היחידה שמקבלים הצוותים מגיעה ממשרד הרווחה, עם תקצוב חד פעמי בסכום של כ-20 אלף שקלים בלבד ליישוב, ועם תקציב שימור שנתי העומד על 8,250 שקלים בלבד ליישוב. "התקציב המצומצם הוא אחת הסיבות לכך שלמועצות האזוריות אין תמריץ להקמה ולהפעלה של צוותי צח"י ביישוביהן", צוין עוד בדוחות. "בעוד חברי כיתות הכוננות המגויסים למילואים מתוגמלים בעיתות חירום, משרד הרווחה ומשרד הפנים לא הסדירו מנגנון לתגמול צוותי הצח"י".

נותר רק לקוות ששר הביטחון הטרי, ישראל כץ, ירים את הכפפה ויפעל ליישום ההמלצות העולות מהדוחות, במיוחד כשהמשרד בראשותו מחזיק בתקציב הגדול פי 9 מזה של משרד הרווחה. כך, יוכלו צוותי הצח"י למצות את הפוטנציאל שלהם בשעת חירום. 

זיו פלדמן הוא סטודנט לתקשורת ומדעי המדינה באוניברסיטת תל-אביב. הכתבה מתפרסמת במסגרת תוכנית התמחות משותפת של "שקוף" עם האוניברסיטה.